الأدوية المؤثرة في القلب والأوعية الدموية

– الأدوية المقوية للقلب المؤثرة في العضلة القلبية (مقويات القلب).

* الغليكوزيدات القلبية.

* الآمينات الودية ومشابهاتها.

* مقويات القلب غير الغليكوزيدية وغير الكاتيكولامينية.

– الغلوكاون.

– مثبطات الفوسفوديستراز.

– الأدوية المضادة لاضطراب النظم القلبي.

– الأدوية المضادة لخناق الصدر ولنقص التروية الإكليلية.

– الأدوية الخافضة للضغط الشرياني المرتفع.

الأدوية المقوية للقلب

الدواء المقوي للقلب، هو الذي يتصف بخاصة أساسية، هي زيادة القدرة التقلصية للعضلة. تستعمل الأدوية المقوية للقلب لتحسين الأعراض الوظيفية لقصور القلب وللحد من خطر الوفاة الناتج عنه.
تعمل جميع الأدوية المقوية للقب والمتوفرة حالياً على زيادة الكالسيوم (بشكل مباشر أو غير مباشر) ضمن الخلية العضلية القلبية، مؤدية إلى انزلاق خيوط الأكتين والميوزين، الأساس في التقلص العضلي القلبي.

تصنف الأدوية المقوية للقلب وفقاً للآتي:

– الغليكوزيدات القلبية.

– الآمينات الودية ومشابهاتها.

– المقويات القلبية غير الغليكوزيدية وغير الكاتيكولامينية.

أولاً –  الغليكوزيدات القلبية

تشكل الغليكوزيدات القلبية أو الأدوية الديجتالية مجموعة دوائية من منشأ نباتي، يمتلك أفرادها بنيات كيميائية وخصائص فارماكولوجية متشابهة، أما خصائصها الحراكية الفارماكولوجية فهي تختلفة كثيراً.

يتألف الغليكوزيد من قسمين أساسين هما:

– قسم غير سكري له بناء ستيروئيدي وهو الفعال دوائياً يدعى الـ genine أو الـ Aglucone ويرتبط بنواته العديد من جذور الـ OH، الذي يختلف عددها من غليكوزيد لآخر.

– قسم سكري يتوضع على النواة الستيروئيدية ويتألف من عدة سكاكر (…. Pentose, glucose).

نذكر من أهم الغليكوزيدات القلبية الـ Digoxine، الـ Digitoxine والـ Ouabaine.

آلية التأثير:

تثبط الغليكوزيدات القلبية مضخة الـ ATPase Na+/K+ الغشائية في العضلة القلبية والنسيج الناقل القلبي والألياف المس العضلية الوعائية، وبعض النسج الأخرى (الكريات الحمراء)، بينما تأثيراتها طفيفة على مضخة الـ ATPase Na+/K+ في العضلات الهيكلية.
يؤدي تثبيط المضخة إلى زيادة تركيز الصوديوم داخل الخلية، وبالتالي زيادة تركيز الكالسيوم، نتيجة لتثبيط المبادل Na+/Ca+2 (يعمل على ادخال 3 شوارد صوديوم مقابل إخراج شاردة كالسيوم) او تفعيله بالاتجاه المعاكس، مما يؤدي إلى ادخال الكالسيوم وإخراج الصوديوم. يكون هذا المبادل (Na+/Ca+2) فعالاً بخاصة في مستوى العضلة القلبية والألياف الملس الوعائية

يزيد ارتفاع الكاليسوم ضمن الخلية من القدرة التقلصية للقلب والتقبض في الألياف الملس الوعائية.

التأثيرات الدوائية:

إن تثبيط مضخة الـ ATPase Na+/K+ بواسطة الغليكوزيدات القلبية يكون مسؤولاً عن تأثيراتها القلبية والوعائية وبشكل ثانوي المدرة.

آ – التأثيرات القلبية:

1- تأثير ايجابي في وظيفة تقلص العضلة القلبية (inotrope)

تملك الغليكوزيدات القلبية تأثيراً إيجابياً في تقلص العضلة القلبية، فهي تزيد من القدرة التقلصية للعضلة القلبية في القلب القاصر والقلب الطبيعي، تترافق هذه الزيادة في التقلص بتسرع في سرعة حدوث التقلص وقصر في زمن الانقباض مع تطاول نسبي في الانبساط وهذا مستقل عن تباطؤ القلب.

2- تأثير ايجابي في مقوية القلب (tonotrope)

تنقص الغليكوزيدات القلبية من حجم القلب الانبساطي في القلب القاصر والقلب الطبيعي.

يكون القلب ممدداً متوسعاً عند المصاب بقصور القلب مع بقاء سفالة دموية في البطين في نهاية الانقباض، فتناقص حجم القلب في الانبساط يزيد من نتاج القلب القاصر، ولا يملك أي تأثير أو يملك تأثيراً معكوساً في القلب الطبيعي (لأن القلب الطبيعي يكون بحجم طبيعي وكل تناقص في الحجم ينقص من فعاليته) وهذا ما يفسر -و لو جزئيا- التأثيرات المتباينة للغليكوزيدات القلبية بين الشخص الطبيعي والشخص المصاب بقصور القلب.

3- تأثير سلبي في الانتظام الزمني (chronotrope):

تبطئ الغيكوزيدات القلبية القلب نتيجة لتأثيرها المباشر على القلب، ولتأثيرها غير المباشر على الجملة العصبية الذاتية:

– فهي تنقص المقوية الودية (انقاص تحرر الكاتيكولامينات).

– وهي تملك تأثيراً مشابهاً للأستيل كولين (زيادة تحرره) وتزيد من حساسية مستقبلاته. يتثبط هذا التأثير بإعطاء الأتروبين.

4- تأثير في خاصة النقل القلبي (dromotrope) وخاصة التنبيه القلبي (bathmotrope):

تبطئ الغليكوزيدات القلبية، بشكل عام، سرعة النقل الأذيني البطيني (تأثير مباشر وغير مباشر عن طريق الأستيل كولين).

تزيد الغليكوزيدات بالمقادير الضئيلة من تنبيه العضلة القلبية، مما يؤدي لظهور بؤر خارجية تكثر كلما كان النقل مثبطاً.

تبدل الغليكوزيدات من تخطيط القلب الكهربي وفقاً للمقادير المستعملة:

* ففي المقادير العلاجية، تحدث عند المصاب بقصور القلب تناقصاً أو انقلاباً في الموجة T وتطاولاً في المسافة P-R وقصراً في QT.

* وفي المقادير السمية، تحدث اضطراباً في النظم القلبي.

يحدث عند المصاب بقصور في القلب تحرر مفرط للكاتيكولامينات (عمل دفاعي معاوض) وتناقص في كثافة المستقبلات β القلبية ونقص في حساسيتها تجاه الكاتيكولامينات وهذا كله له تأثيرات سيئة بعيدة المدى.

ب – التأثيرات الوعائية:

تزيد الغليكوزيدات القلبية المقاومات الوعائية المحيطية، بتأثيرها المباشر على الألياف الملس الوعائية الشريانية والوريدية عند الشخص الطبيعي وعند المصاب بقصور القلب.
والفرق الأساسي بين الشخص الطبيعي والشخص المصاب بقصور في القلب، أنه عند المصاب يحدث فرطاً في فعالية الجملة الأدرنرجية، بينما هي طبيعية عند الشخص الطبيعي، فإنقاص فرط الفعالية الأدرنرجية عند المصاب بقصور القلب يؤدي إلى توسع وعائي غير مباشر أكثر أهمية من التقبض الوعائي المباشر.

يضاف إلى ذلك أن الغليكوزيدات القلبية يمكن أن تنقص من حاجات القلب للأوكسجين في القلب القاصر، لأنها على الرغم من زيادتها للقدرة التقلصية للعضلة القلبية (وهذا يزيد من حاجة القلب للأوكسجين) فهي تنقص من حجم القلب وتبطئ من تواتره وتنقص المقاومات المحيطية.
لا تملك الغليكوزيدات القلبية إلا تأثيرات طفيفة على الضغط الشرياني.

ج – التأثير المدر:

تزيد الغليكوزيدات القلبية من الادرار عند المصاب بقصور في القلب وذلك بتأثيرها في إنقاص المقوية الودية وبتأثيرها المنقص لتنبيه جملة الرنين – أنجيوتسنين – ألدوستيرون أكثر من تأثيرها المثبط لمضخة الـ Na+/K+ ATPase  الكلوية.

يمكن للغليكوزيدات القلبية أن تحدث تقلصات في الألياف المعوية نتيجة لتأثيرها المباشر وغير المباشر الناتج عن تنبيه البصلة.

التركيب الكيميائي والحرائك الدوائية:

إن الـ Digoxine والـ Digitoxine أو الـ Digitaline هما الغليكوزيدان القلبيان الرئيسان.

يتألف الـ Digoxine من جزئية من الـ digoxigenine وثلاث جزئيات من الـ Digitoxose، بينما يتألف الـ Digitoxine من جزئية من الـ Digitoxigenine وثلاث جزئيات من الـ Digitoxose ويتألف الـ ouabaine الذي لم يعد يستعمل من جزئية من الـouzbagenine  وجزئية من الـ Digitoxose (Rhamnose).

كما نرى أن التركيب الكيميائي للـ Digoxine لا يختلف عن التركيب الكيميائي للـ Digitoxine إلاّ بمجموعة OH ولكن خصائصهما الحراكية الفارماكولوجية مختلفة كثيراً

يتصف الـ Digitoxine بجاهزية حيوية تصل إلى 100% عندما يعطى من طريق الفم، بينما تبلغ جاهزية الـ Digoxine 75% (من طريق الفم).

يتثبت الـ Digitoxine على بروتينات البلازما بنسبة 95%، بينما نسبة تثبيت الـ Digoxine 25% ويطرح الـ Digoxine من طريق الكلية دون أن يستقلب، بينما يستقلب الـ Digitoxine في الكبد ويبلغ نصف عمره الحيوي البلازمي سبعة أيام، بينما يبلغ نصف العمر الحيوي البلازمي للـ Digoxine 40 ساعة تقريباً.

يعبر كل من الـ Digoxine والـ Digitoxine الحاجز الدموي الدماغي وهذا ما يفسر ظهور بعض التأثيرات غير المرغوبة العصبية النفسية في سياق زيادة المقدار ويعبران المشيمة ويمر قسم ضئيل منهما إلى الحليب عند المرضع.

تبلغ التراكيز الفعالة العلاجية الدموية من الـ Digixine 0.9 – 2.2 مكغ/ليتر وتراكيز الـ Digitoxine 13-25  مكغ / ليتر.

الاستعمالات العلاجية:

 
إن الاستطباب الرئيس لاستعمال الـ Digoxine (الذي يستعمل أكثر من الـ Digitoxine) هو قصور القلب، مع الانتباه إلى أنه لا يشكل العلاج الوحيد لقصور القلب بل لا بد من مشاركته مع أدوية أخرى (مدرات، مثبطات أنزيم التحول…).

ويستعمل الـ Digoxine في معالجة اضطرابات النظم ما فوق البطينية (الرجفان والرفرفية الأذينية) كذلك في تسرعات القلب النوبية من نموذج Bouveret.

يتم البدء غالباً بمقدار مرتفع ثم يتابع بمقدار أقل يدعى المقدار الداعم وينصح دائماً بمراقبة التراكيز البلاسمية للـ Digoxine والـ Digitoxine لتحديد المقدار.

التأثيرات غير المرغوبة:

تتعلق أغلب التأثيرات غير المرغوبة للغليكوزيدات القلبية بالجرعة، لذلك من الضروري دائماً مراقبة التراكيز البلاسمية عند حدوث التأثيرات غير المرغوبة وهي تتضمن الآتي:

* اضطرابات هضمية مختلفة وهي كثيرة التواتر:

 قمه، غثيانات، إقياءات، إلعاب ونادراً ما يحدث إسهال أو إمساك وآلام بطنية.

* اضطرابات عصبية حسية (أقل تواتراً من الاضطرابات الهضمية):

صداع، أرق، تشوش أحياناً، اكتئاب، دوار، اضطرابات في رؤية الألوان ونادراً ما يحدث كمشة (إظلام البصر)، آلام عصبية (آلام مثلث التوائم)، اختلاجات، شلل وهذيان.

* تظاهرات قلبية وترتبط غالباً بزيادة المقدار:

 بطاءة قلبية مفرطة، خوارج انقباض، تسرع قلب أو رجفان.

* تأثيرات غير مرغوبة خاصة:

 تثدي عند الرجل (البناء الستيروئيدي للغليكوزيدات القلبية).

معالجة التسمم بالغليكوزيدات القلبية:

تتضمن معالجة التسمم الديجتالي الآتي:

– وقف إعطاء الدواء المسؤول عن التسمم.

– إعطاء دواء ينقص من تأثيرات الدواء السامة (بوتاسيوم، ليدوكائين، لاقط للكالسيوم).

– تنبيه كهربائي.

يمكن استعمال في سياق زيادة المقدار الخطر مستضد مضاد للـ Digoxine يعدل الـ Digoxine الحر الدوراني بالارتباط به عن طريق إزاحة الـ Digoxine المثبت في النسج نحو البلاسما حيث يتعدل.

إن مضاد الأجسام هذا هو من منشأ ضاني (الغنم) وهو غالي الثمن.

التداخلات الدوائية:

ذكرت عدة تداخلات دوائية بين الغليكوزيدات القلبية وأدوية أخرى:

– تقوية فعالية الغليكوزيدات وبالتالي سميتها بالاستعمال المتواقت للكالسيوم.

– تناقص سميتها باستعمال البوتاسيوم، وعلى العكس فإن نقس بوتاسيوم الدم المشاهد في سياق استعمال بعض المدرات يزيد من سمية الغليكوزيدات القلبية.

– يزيد الكينيدين من تراكيز الـ Digoxine الدموية نتيجة إنقاص حجم التوزع والتصفية الكلوية الـ Digoxine.

– يتسرع استقلاب الغليكوزيدات القلبية بحاثات الأنزيمات الميكروزومية.

ثانياً –  الآمينات الودية ومشابهاتها

يعزى التأثير الإيجابي في التقلص القلبي بشكل أساسي إلى تنبيه المستقبلات 1β الأدرنرجية، فالآمينات الودية ومشابهاتها هي المستخدمة بشكل واسع لإحداث التأثير الإيجابي في التقلص العضلي القلبي نتيجة تنبيهها المباشر وغير المباشر للمستقبلات 1β الأدرنرجية.

تضم هذه المجموعة الأدوية التالية:

الـ (Dobutrex)* Dopbutamine:

يؤثر بشكل اصطفائي على المستقبلات 1β الأدرنرجية فيؤدي إلى تأثير مسيطر إيجابي في التقلص القلبي وتأثير إيجابي إنما ضعيف الشدة في الانتظام الزمني.

يعطى تسريباً في الوريد بمقدار 2.5 – 10 مكغ/كغ/دقيقة (نصف عمره الإطراحي قصير جداً 2 دقيقة).

ينتبه إلى أن المقادير الكبيرة منه تنبه المستقبلات 2β وأحياناً المستقبلات α.

الـ Prenalerol:

يتشابه فارماكولوجياً مع الـ Dobutamine (تنبيه 1β وتأثير إيجابي مسيطر في التقلص القلبي).

يستعمل من طريق الوريد أو من طريق الفم، أظهرت الدراسات التجريبية أنه يحدث تأثيرات مسرطنة.

الـ Xamoterol :

مشابه لـ 1β جزئي، يمتلك 40% من الفعالية المشابهة للـ Isoprenaline دون أن يشابه المستقبلات 2β ويؤدي إلى حصر خفيف لـ 1β عندما يكون التواتر القلبي مزداداً.

الـ  Cicloprolol :

مشابه جزئي لـ 1β، يملك 30-35% من فعالية الـ Isoprenaline.

الـ  Isoprenaline :

مشابه للمستقبلات 1β و 2β الأدرنرجية، يحدث تأثيراً إيجابياً في التقلص القلبي والانتظام الزمني وقابلية التنبيه (تنبيه 1β) ويؤدي إلى توسع وعائي (تنبيه 2β)، فيتمم التأثير الإيجابي في التقلص القلبي ويعمل على تحسين الحمل البعدي.
يمتاز التأثير المقوي للتقلص القلبي الذي يحدثه الـ Isoprenaline عن التأثير المحدث بالغليكوزيدات القلبية، فهو يحدث تقلصاً أكثر سعة وأقصر فترة.

الـ Pirbuterol:

يتشابه مع الـ Isoprenaline مع سيطرة في التأثير لـ 2β، محدثاً توسعاً وعائياً بالمقادير المتوسطة. يبدو أن تأثيراته تخفت مع الاستعمال المطول ]تسرع المناعة (التنظيم الأدنى لـ 2β) [.

أدوية أخرى اصطفائية للمستقبلات 2β:

توسع هذه الأدوية الأوعية بشكل أساسي ويمكن لها أن تزيد من القدرة التقلصية للعضلة القلبية وهذا يفسر بـ:

* تحسين تالٍ لنقص الحمل البعدي المتعلق بالفعل الموسع الوعائي.

* تحرر زائد للكاتيكولامينات ناتج عن تنبيه المستقبلات 2β ما قبل المشابك.

الـ Dopamine:

تحدث المقادير الوسطى منه والتي تتراوح بين 5-20 مكغ/كغ/دقيقة، تأثيراً إيجابياً في التقلص القلبي (تنبيه 1β) وتأثيراً إيجابياً في التواتر القلبي وقابلية التنبيه القلبي (تنبيه 1β) وتأثيراً موسعاً للأوعية (تنبيه 2β).

التأثيرات غير المرغوبة:
ترتبط التأثيرات غير المرغوبة الناتجة عن استعمال الكاتيكولامينات ومشابهاتها بالتأثير المنبه للمستقبلات β لذلك نميز منها تأثيرات غير مرغوبة مركزية وقلبية وعائية وحدوث ظاهرة التحمل.

التأثيرات غير المرغوبة القلبية الوعائية:
أ – التأثيرات السابقة لاضطراب النظم، يؤدي تنبيه إلى فرط استثارة للعضلة القلبية والذي يمكن أن يكون منشأ لاضطرابات النظم القلبي الخطرة (تحدث إذا كانت العضلة القلبية مصابة).
تكون هذه التأثيرات أحياناً مرتبطة بالمقدار (Dopamine, Dobutamine) وأحياناً نادرة الظهور (Xamoterol) وذلك بسبب الخصوصية في الحصر الجزئي لـβ.
ب – زيادة استهلاك الأوكسجين من قبل العضلة القلبية، تكون زيادة التقلصية والتواتر القلبي منشأ لزيادة استهلاك الأوكسجين من قبل العضلة القلبية، التي يمكن أن تتظاهر بنوب خناقية وأحياناً بإحتشاء العضلة القلبية، لذلك فإن استعمال هذه الأدوية عند مريض خناقي يتطلب الحذر.

ظاهرة التحمل:
يلاحظ غالباً في سياق المعالجة المطولة تناقصاً في الأفعال الفارماكولوجية، والتي تعزى غالباً إلى حوادث التنظيم الأدنى، التي تتلو التنبيه المزمن اللسمتقبلات الأدرنرجية. يمكن أن تظهر باكراً بعد 72 ساعة من بدء الاستعمال للـ Dopamine وهنا تبدو فائدة المعالجة التناوبية ذات الفترة القصيرة، ويمكن أن تتأخر بالظهور بعد أسبوع أو حتى بعد شهر (بعض المواد وعند بعض المرضى).

ثالثاً –  الأدوية المقوية للقلب غير الديجتالية وغير الكاتيكولامينية
تضم هذه المجموعة أدوية تعمل بآليات مختلفة على زيادة تركيز الـ cAMP في الخلية القلبية وهي تضم:
1- الـ Glucagon:
هو هرمون عديد الببتيد رافع للسكر الدموي يفرز من خلايا α في البنكرياس ومن الخلايا المعوية.
يتنبه إفرازه بواسطة الحموض الآمينية ويتثبط بواسطة الغلوكوز والـ Somatostatine.

ينبه الغلوكاغون المستقبلات النوعية الغشائية المرتبطة بواسطة البروتينات Gs وبالآدنيل سيكلاز، الذي يتفعل، مما يؤدي إلى زيادة الـ cAMP المسؤول عن تأثيرات الغلوكاغون الفارماكولوجية الآتية:

– ارتفاع سكر الدم، نتيجة تحول الغليكوجين إلى غلوكوز وتثبيط اصطناع الغليكوجين من الغلوكوز.
– التأثير القلبي الوعائي، يمتلك الغلوكاغون تأثيراً إيجابياً في التقلص القلبي ويزيد من نتاج القلب ويحدث توسعاً وعائياً شريانياً ووريدياً وينقص من المقاومات المحيطية.
أكدت بعض التجارب إمكانية الغلوكاغون من تثبيط الفوسفو دبستراز. ويمكن أن يستعمل كمقوٍ للقلب في استرخاء العضلة القلبية الحاد.
– التأثير في الأنبوب الهضمي، يمتلك الغلوكاغون تأثيراً مرخياً ويمكن أن يستعمل لتسهيل الفحوص الشعاعية للأنبوب الهضمي كذلك في التنظير.

يحدث استعمال الغلوكاغون بعض التأثيرات غير المرغوبة: غثيانات، إقياءات، هبوط انعكاسي في سكر الدم بعد طور من ارتفاع السكر الدموي، تحرر للكاتيكولامينات وهبوط بوتاسيوم الدم (نادراً).

2– مثبطات الفوسفو ديستراز:
تقوم هذه المجموعة بتثبيط أنزيمات الغسفوديستراز التي تشترك في تقويض الـ cAMP، مما ينتج عنها زيادة في الـ cAMP التي تعمل على زيادة الكالسيوم ضمن الخلايا بتأثيرها على قناة الكالسيوم فتزداد الأفعال التقلصية في العضلة القلبية.
يضاف إلى ما سبق أن الـ cAMP توسع الأوعية وهذا يؤدي إلى نقص في الحمل البعدي.

تصنف الفوسفوديستراز ضمن 7 نماذج. هذا وتتوافر مثبطات غير نوعية للفوسفوديستراز (الكافئين والتيوفيلين، التي تملك آليات تأثير أخرى) ومثبطات نوعية للفوسفوديستراز نموذج III، الموجودة بخاصة في العضلة القلبية وتضم:

* الـ Amrinome.

* الـ Milrinone.

* الـ Enoximone.
تعمل هذه المثبطات النوعية على زيادة الـ cAMP وبالتالي دخول الكالسيوم إلى الخلية القلبية، مما يؤدي إلى تأثير إيجابي في التقلص القلبي بالإضافة إلى تأثيراتها الموسعة للأوعية والقصبات.

تستعمل هذه الأدوية تسريباً في الوريد وخلال فترة محدودة في معالجة قصورات العضلة القلبية الحادة.
لم تعط الدراسات السريرية التي أجريت على مثبطات الفسفوديستراز نموذج III نتائج مرضية في المعالجة الطويلة الأمد، وذلك بسبب حدوث التأثيرات غير المرغوبة الهامة (انحلال في خلايا الكبد، نقص الصفيحات، ترفع حروري وتأثيرات مولدة لإضطراب نظم القلب).

هذا وينصح بعدم استعمالها في اضطرابات النظم البطينينة الخطرة وعند وجود حاجز تجاه الضخ الانقباضي وفي القصور الاكليلي المتطور.
الأدوية المضادة لاضطراب النظم القلبي

Antiarrhythmic drugs
تشكل الأدوية المضادة لإضطراب النظم القلبي علاجاً عرضياً لإصابة وظيفة القلب وذلك لإعادتها إلى الوضع الطبيعي.
تملك جميع مضادات اضطراب النظم القلبي تأثيرات غير مرغوبة وأحياناً خطرة وأكثر خطورة من الآفة القلبية المسببة لإضطراب النظم القلبي، لذلك وقبل الشروع بالمعالجة المضادة لإضطراب النظم يلجأ عادة إلى تقويم الفائدة / الخطرة لهذه الأدوية.
تعالج اضطرابات النظم القلبية، عندما تؤدي إلى انزعاج وظيفي (خفقان، زلة، ازرقاق، آلام خناقية..) أو عندما تتهدد الحياة (اضطراب النظم البطيني، الرجفان البطيني..).

يجب قبل بدء المعالجة بالأدوية المضادة لإضطراب النظم القلبي التفتيش عن آفة قلبية، قد تكون سبباً في اضطراب النظم القلبي، أو عن عامل محدث لإضطراب النظم (نقص بوتاسيوم الدم، تقلون، نقص أكسجة..)، أو عن دواء (مشابه β، دواء يطيل المسافة QT ..) وتكفي غالباً معالجة السبب لضبط اضطراب النظم القلبي، أما في الحالات الملحة لإستعمال الدواء المضاد لاضطراب النظم القلبي فإن معالجة المسبب للإضطراب، تساعد وتحسن من فعالية الأدوية المضادة لإضطراب النظم القلبي، وفي الوقت نفسه تقلل من ظهور التأثيرات غير المرغوبة لهذه الأدوية.

هذا ولا تشكل المعالجة الدوائية لإضطراب النظم القلبي الوسيلة الوحيدة للعلاج فهناك الصدمة الكهربائية (الصدمة الكهربائية الخارجية، التنبيه داخل الأجواف القلبية..) التي يمكن أن تكون أكثر فعالية وتحمل من المعالجة الدوائية.

مبادئ المعالجة المضادة لإضطراب النظم القلبي:

قبل البدء باستعمال الأدوية المضادة لإضطراب النظم القلبي يجب التقيد بالآتي:
– وضع تشخيص دقيق لإضطراب النظم القلبي (سريري، تخطيطي ومخبري).
– البحث عن عامل مسبب لإضطراب النظم وتقرير إمكانية علاجه (نقص بوتاسيوم الدم، نقص أكسجة، حماض دموي، أدوية، قصور قلب، احتشاء عضلة قلبية، التهاب عضلة قلبية، التهاب تأمور، صمامة رئوية، اضطرابات هضمية..).
– إجراء موازنة بين فائدة المعالجة الدوائية ومحاذيرها، فإن كان الإضطراب سليم الإنذار (خوارج انقباض فوق بطينية…)، لا يعالج دوائياً، تكفي معالجة السبب أو يزول تلقائياً، أما في الاضطرابات الخطرة (تسرع القلب البطيني المعاود، رجفان بطيني..) فتتحتم المعالجة الدوائية.
– استعمال البدائل العلاجية الأخرى (وسائل ميكانيكية، وسائل كهربائية، وسائل جراحية..) إذا كانت مفيدة.

– اختيار الدواء المناسب (في حال إقرار المعالجة الدوائية) وذلك بمعرفة خصائصه الفارماكولوجية (فعالية الدواء، آلية تأثيره، حرائكه، تأثيراته غير المرغوبة..).

تذكرة للأسس الفيزيولوجية الكهربية للقلب:
يتصف القلب بثلاث خصائص أساسية فيزيولوجية كهربائية هي:

– الذاتية (Automaticity).
– الاستثارة (Excitability).
– النقل (Conduction).
ترتبط هذه الخصائص الثلاث (على المستوى الخلوي) بوجود كمون عمل ناتج عن حركات شاردية عبر غشائية مختلفة باختلاف الخلية (ذاتية الاستثارة كخلايا العقدة الجيبية والعقدة الأذينية البطينية وخلايا جملة Hispurkinje، أو غير ذاتية الاستثارة كخلايا العضلة القلبية القلوصة في الأذينة والبطين).
يختلف شكل كمون العمل من نسيج قلبي إلى آخر.
يتميز كمون العمل على اختلاف أشكاله (وفقاً للنسيج) بأطوار (4,3,2,1,0) تنتج عن حركات شاردية داخلة إلى الخلية وخارجة من الخلية والتي تتم عبر أقنية خاصة وجمل مبادلة ومضخات.
تتصف خلايا العضلة القلبية بقابليتها للإستشارة أي أنها تستطيع الرد على التنبيه بنزع الاستقطاب.

يجب أن يصل التنبيه إلى مستوى كمون معين (عتبة الكمون) لكي يتم انتشاره، وتختلف عتبة الكمون وفقاً لطبيعة النسيج القلبي وحالته الوظيفية (اضطراب شاردي مائي، وذمة، قصور تروية) وتستعصي العضلة القلبية (مثل جميع النسج المتسثارة) على التنبيه من جديد خلال جزء من كمون العمل فتشكل ما يدعى بفترة العصيان الفعالة (ERP)، حيث تكون الخلية خلالها غير قادرة على نشر كمون عمل جديد مهما كانت شدة المنبه وتوافق هذه الفترة أقصر مدة زمنية تفصل بين جوانين (كمون عامل) منتشرين. تتناسب فترة العصيان هذه وفي أغلب الخلايا مع زمن كمون العمل.
يضاف إلى ما سبق وجود فترة عصيان نسبية RRP تكون فيها العضلة القلبية أكثر استعصاء على التنبيه من الحالة السوية ومع ذلك يمكن استثارة العضلة القلبية خلالها.
كما تتمتع الألياف العضلية القلبية بخصائص ناقلة لكمون العمل مختلفة من حيث السرعة، فتكون سريعة في الأذينات وبطيئة في العقدة الأذينية البطينية وأبطأ من ذلك في جذع حزمة هيس وهكذا…

اضطراب النظام القلبي:
يصنف اضطراب النظم القلبي سريرياً وفقاً لـ:
– موقع منشأ اضطراب النظم (أذيني، وصلي أو بطيني).
– طبيعة النظم (متسرع أو بطيء).

هذا ويمكن تمييز الحالات التالية لإضطراب النظم وفقاً للأليات الفيزيولوجية الكهربائية المرضية:
– اضطراب الذاتية القلبية، بحيث تبدي بعض أجزاء القلب سرعة انفراغ نظمي تزيد على ما يحدث في العقدة الجيبية وهذا ما يحدث في العقدة الأذينية البطينية أو في ألياف بوركنج فتتخلى الناظمة السوية (العقدة الجيبية) عن وظيفتها لصالح العقدة الأذينية البطينية أو ألياف بوركنج أو يتولى أمر الناظمة أجزاء أخرى من العضلة الأذينية أو البطينية وإن أية ناظمة خارج العقدة الجيبية تدعى ناظمة منتبذة أو خارجية (Ectopic Pacemaker) تكون مسؤولة عن إطلاق سلسلة شاذة من التقلصات في مختلف أجزاء القلب.
– اضطراب النظم بظاهرة عود الدخول (Re-entry)، عندما يسير التنبيه القلبي السوي على طول البطينين، فلا يعد هناك مكان آخر لسير التنبيه لأن كامل العضلة القلبية البطينية يكون في حالة عصيان فيتلاشى التنبيه وينتظر القلب تنبيهاً جديداً من العقدة الجيبية.

يختل التسلسل السابق في بعض الظروف (ازدواجية طرق النقل، حصار وحيد الإتجاه، تأخر النقل)، مما يؤدي إلى ظاهرة عود الدخول (الحركات الدائرية).
– حصارات القلب الناتجة عن تلف إو إصابة في العقدة الأذينية البطينية أو الجملة الناقلة البطينية، مما يحدث تأخراً أو انقطاعاً في انتقال التنبيه الكهربائي.

– انتقال النتبيه القلبي عبر مسالك شاذة (حزمة كنت ومجازة جميس وألياف mahiam).

تصنيف الأدوية المضادة لاضطرابات النظم القلبي:

صنف Vaughan-Williams الأدوية المضادة لإضطراب النظم القلبي إلى أربع مجموعات وذلك وفقاً لآلية تأثيرها:
المجموعة الأولى (I) : تضم الأدوية التي تعمل بشكل رئيس على أقنية الصوديوم.
المجموعة الثانية (II) : هي حاصرات المستقبلات الأدرنرجية β.
المجموعة الثالثة (III) : تضم الأدوية التي تبدل من خروج شاردة البوتاسيوم.

المجموعة الرابعة (IV) : مثبطات الكالسيوم.
وهناك مجموعة خامسة (V) : لم تذكر في تصنيف فوغان ويليامس وهي تضم أدوية متباينة تملك خصائص مختلفة يمكن أن تفيد في معالجة بعض حالات اضطراب النظم القلبي وتضم الأتروبين، الأدرينالين، الإيزوبرينالين، الديجوكسين، الآدينوزين، الـ Nadolol، كلور الكالسيوم وكلور المغنيزيوم.

المجموعة الخامسة غير المذكورة في التصنيف:

اسم الدواء
  
الاستعمال
Atropine
   

بطاءة جيبية

Adrenaline
توقف القلب

Isoprenaline
   
حصار قلبي

Digoxin 
رجفان أديني سريع

Adenosine    
تسرع فوق بطيني

Calcium Chloride
   
تسرع بطيني ناتج عن فرط بوتاسيوم الدم

Magnesium Chloride
    
رجفان بطيني، تسمم بالـ Digoxin
 
المجموعة الأولى (I):

تثبط هذه المجموعة دخول الصوديوم إلى الخلية عبر الأقنية المعتمدة على الفولتاج، فهي تبطئ سرعة نزع الاستقطاب السريع (الطور 0)، مما يؤدي إلى تناقص في سرعة النقل
تثبط جميع أفراد هذه المجموعة دخول الصوديوم إلى الخلية ونميز منها ثلاثة أنواع وذلك وفقاً لتأثيراتها في سرعة عود الاستقطاب المرتبطة بخروج البوتاسيوم

– المجموعة AI:
تثبط هذه المجموعة خروج البوتاسيوم فتبطئ من عود الاستقطاب وتضم:

الـ Quinidine، الـ Hydroquinidine، والـ Disopyramide.
الـ Quinidine:
هو مزامر للـ Quinine يمتلك التأثيرات الفارماكولوجية الآتية:

– التأثيرات القلبية المباشرة:
ينقص من سرعة النقل ويبطئ من نزع الاستقطاب الانبساطي البطيء (التأثير على أقنية الصوديوم المعتمدة على الفولتاج)، يضاف إلى ذلك أنه يطيل كمون العمل (تثبيط خروج البوتاسيوم) مما يؤدي إلى تطاول المسافة QT في تخطيط القلب الكهربي ويملك تأثيراً سلبياً في التقلص القلبي.

– التأثيرات القلبية غير المباشرة:
يؤدي الكينيدين إلى تناقص في المقاومات المحيطية بتوسيعه للأوعية الشريينية التي من المحتمل أن تكون ناتجة عن فعله الحال للمستقبلات الأدرنرجية α، فيميل إلى خفض الضغط الشرياني (توسيع الأوعية والتأثير السلبي على تقلص العضلة).

– التأثيرات الأخرى:
يمتلك الكينيدين – بالإضافة إلى التأثيرات القلبية الوعائية – تأثيراً مضاداً للملاريا (مثل الكينين) وخافضاً للحرارة ومقلصاً للرحم، يضاف إلى ذلك أن يتصف بتأثير من نموذج كوراري.
تتراوح التراكيز البلاسمية للكينيدين والفعالة في معالجة اضطرابات النظم القلبي بين 1 و 3 ملغ/ليتر.

يعتبر الكينيدين من مضادات اضطراب النظم القلبي الواسعة الطيف، ويستخدم في وقاية وعلاج تسرعات القلب ما فوق البطينية وخوارج الانقباض الأذينية والبطينية.
يتصف الـ Hydroquinidine بخصائص فارماكولوجية مشابهة للكينيدين.
Quinidine
Hydroquinidine  
الـ Disopyramide:
يمتلك خصائص دوائية قريبة جداً من خصائص الكينيدين، يضاف إلى ذلك أنه يملك تأثيراً أتروبينياً.
Disopyramide
   
الـ Cibenzoline:
يلحق عادة بالمجموعة AI من مضادات اضطراب النظم القلبي، لكنه يملك أيضاً بعض الخصائص لمضادات اضطراب النظم القلبي المجموعة III و IV.
Cibenzoline
– المجموعة BI

تسرع أفراد هذه المجموعة عود الاستقطاب الخلوي بإخراج البوتاسيوم، وتنقص من زمن كمون العمل وفترة العصيان، بالإضافة إلى تأثيرها في الأقنية الصودية المعتمدة على الفولتاج وتضم هذه المجموعة:     الـ Lidocaine، الـ Phenytoine، والـ Mexiletine.
الـ Lidocaine والـ Mexiletine:
يؤثر هذان الدواءان على كمون العمل فيعملان على إبطاء نزع الاستقطاب الانبساطي السريع (الطور 0) ويقصران من زمن كمون العمل بتسريع عود الاستقطاب، وبخاصة عندما يستعملان بمقادير مرتفعة.
يمتلكان تأثيراً سلبياً في التقلص القلبي وتأثيراً موسعاً للأوعية المحيطية، يظهر تأثيرهما بشكل آني ولفترة قصيرة.
تبلغ التراكيز البلاسمية العلاجية لليدوكائين 5 ملغ/ليتر، بينما تتراوح التراكيز البلاسمية العلاجية للـMexiletine بين 0.75 و 1.5 ملغ/ ليتر.

Lidocaine
   
(Xylocard intraveineus)*
    
(Xylocard 5%)*   
محلول للحقن

Mexiletine    
    
محلول للحقن مخصص للمشافي فقط
الـ Phenytoine:
يستعمل حقناً في معالجة اضطرابات النظم القلبي وهو يمتلك الخصائص نفسها للمجموعة BI، فهو يثبط الذاتية القلبية بإنقاصه منحدر نزع الاستقطاب الانبساطي، ويعمل على تحسين النقل داخل العقد ويساوي بين فترات العصيان في نسيج بوركنج والخلايا البطينية منقصاً بذلك من حوادث عود الدخول.
يستعمل بخاصة في اضطرابات فرط التنبيه البطينية من منشأ ديجتالي.
Phenytoine
– المجموعة CI:
تثبط هذه المجموعة أقنية الصوديوم المعتمدة على الفولتاج، لكنها تبدل قليلاً عود الاستقطاب ولا تؤثر في زمن كمون العمل وتضم: الـ Flecainide، الـ Propafenone والـ Aprindine.
الـ Flecainide:
ينقص من سرعة نزع الاستقطاب (الطور 0)، كذلك ينقص من سرعة نزع الاستقطاب الانبساطي البطيء. يمتلك فعالية ضعيفة حاصرة للمستقبلات α الأدرنرجية، لا تظهر إلا بعد استعمال مقادير كبيرة.

Flecainide
مضغوطة، محلول للحقن
الـ Propafenone:
ينقص من سرعة نزع الاستقطاب (الطور 0)، كذلك ينقص من سرعة نزع الاستقطاب الانبساطي البطيء. يمتلك فعالية ضعيفة حاصرة للمستقبلات α الأدرنرجية، لا تظهر إلا بعد استعمال مقادير كبيرة.
Propafenone  

الـ Aprindine:

يمتلك تأثيرات قريبة من تأثيرات قريبة الـ Flecainide والـ Propafenone، لكنه يؤدي إلى تأثيرات غير مرغوبة خاصة به: نقص الكريات البيضاء، غياب المحببات، التهاب كبد ناتج عن الكرودة الصفراوية، قابل للتراجع بوقف العلاج.

Aprindine
التأثيرات غير المرغوبة: 
يمكن أن تحدث أفراد المجموعة I جملة من التأثيرات غير المرغوبة المشتركة فيما بينها، والتي ترتبط بشكل رئيس بتثبيط أقنية الصوديوم المعتمدة على الفولتاج.
تختلف هذه التأثيرات غير المرغوبة بشدتها باختلاف الدواء المستعمل وحالة المريض، وبخاصة التوازن المائي الشاردي لديه وهي تضم:
– اضطرابات في النقل في جميع المستويات: جيبية – أذينية – بطينية وداخل بطينية.
يظهر التأثير المولد لإضطراب النظم القلبي الناجم من استعمال مضادات اضطراب النظم القلبي، بخاصة في سياق الاضطرابات المائية الشاردية (نقص بوتاسيوم الدم أو نقص مغنيزيوم الدم).
يمكن لأفراد هذه المجموعة والتي تطيل زمن كمون العمل أن تحدث انفتالات ذروية يمكن أن تتحول إلى رجفان بطيني مميت.

– تأثيراً سلبياً في التقلص القلبي ونقصاً في نتاج القلب، الذي يمكن أن يؤدي إلى عدم معاوضة دموية ديناميكية.
– تأثيراً مخدراً موضعياً (تثبيط أقنية الصوديوم)، يمكن أن يفسر بظهور اضطرابات هضمية (حس ثقل معدي، آلام معدية، غثيانات وإقياءات) مترافقة أحياناً بإسهال أو إمساك.
– صداعاً، شعوراً بدوار، اضطرابات في الرؤية، (ضعف رؤية، رؤية مزدوجة، تغيم رؤية)، اضطرابات سمعية (نقص سمع)، رجفانات، رمع عضلي، متلازمات خارج هرمية، متلازمات دماغية مخيخية، اضطرابات في النوم، هذيانات وهجمات اختلاجية (بالمقادير المرتفعة لبعض المواد).
– هبوطاً في سكر الدم، عند بعض المرضى الذين يتعالجون بأفراد المجموعة AI، ينتج عن تنبيه إفراز الأنسولين الناتج عن تثبيط خروج البوتاسيوم من خلايا β في البنكرياس.
– تأثيرات أتروبينية، تنتج عن استعمال الـ Quinidine والـ Dissopyramide. 

المجموعة الثانية (II):
تضم هذه المجموعة الأدوية الحاصرة للمستقبلات β الأدرنرجية وبخاصة الـ Propranolol.
تبطئ هذه المجموعة القلب نتيجة إنقاصها منحدر نزع الاستقطاب الانبساطي البطيء، محدثة تأثيراً سلبياً في النقل القلبي والانتظام الزمني والتنبيه القلبي وإطالة في فترة العصيان الفعالة.
تستعمل في معالجة تسرعات القلب مهما كان منشؤها (فرط نشاط الدرق أو داء بازدو، أورام لب الكظر) وفي اضطرابات النظم الناتجة عن انسدال تاجي. وتفيد أيضاً في معالجة أو على الأقل في إبطاء تواتر القلب في سياق بعض اضطرابات النظم فوق البطينية.
يمكن أن يستفاد منها في معالجة اضطرابات النظم البطينية عند المرضى المصابين بقصور التروية الإكليلية وذلك بسبب قدرتها على إنقاص حاجة العضلة القلبية للأوكسجين.
يستفاد من الـ Propranolol الذي يملك خاصة مشابهة للكينيدين (Quinidine like) أو مشابهة للمخدرات الموضعية في معالجة اضطرابات النظم القلبية الديجتالية المنشأ.
يخشى من حاصرات β (التي لا تملك قوة كامنة ودية) أن تحدث بطاءة قلبية وحصاراً أذينياً بطينياً والتي تعتبر موانع لإستعمالها.
Propranolol
  
مضغوطة، محلول للحقن

المجموعة الثالثة (III):
تعمل أفراد هذه المجموعة على إغلاق أقنية البوتاسيوم في النسيج الناقل القلبي، مانعة من خروج البوتاسيوم من الخلية ومطيلة من زمن كمون العمل، مؤدية إلى إطالة فترة العصيان دون أن تبدل من سرعة النقل وتضم هذه المجموعة:
الـ Amiodarone:
هو الدواء الرئيس في المجموعة III من مضادات اضطراب النظم القلبي وفقاً لتصنيف Vaughan-williams.
يضاف إلى تأثيره اللاجم لأقنية البوتاسيوم، أنه يملك تأثيرات حاصرة لـ α و β، والتي تؤدي إلى تناقص في المقاومات المحيطية.
يتكون الـ Amiodarone في اضطرابات النظم القلبية المعندة على بقية مضادات اضطراب النظم القلبي.
يمنع استعمال الـ Amiodarone في تباطؤ القلب الجيبي والحصار الجيبي الأذيني والأذيني البطيني، وذلك بسبب فعله المبطئ للقلب.
لا ينصح بمشاركته مع المجموعة I من مضادات النظم القلبي خضية حدوث انفتال في الذروة، كما لا ينصح بمشاركته مع حاصرات β خوفاً من تفاقم البطاءة القلبية، وينتبه إلى أن نقص البوتاسيوم الدموي يزيد من تواتر الحوادث الخطرة السابقة.
يمكن أن يؤدي استعمال الـ Amiodarone إلى حدوث التأثيرات غير المرغوبة الآتية: 
– تظاهرات عينية ناتجة عن خزنة في القرنية والتي تعطي هالات ملونة.
– تظاهرات درقية كثيرة التواتر (فرط درق وأحياناً في حالات نادرة قصور درق) تستوجب وقف العلاج وإعطاء مضادات الدرق الصنعية.

– تظاهرات جلدية ناتجة عن التعرض للشمس (ينصح بعدم التعرض للشمس).
– تظاهرات رئوية ناتجة عن إمراض رئوي منتشر بين الخلايا.
– اضطرابات كبدية مترافقة بارتفاع الترانس آميناز.
Amiodarone
مضغوطة، محلول للحقن

  
مضغوطة، محلول للحقن
الـ Bretylium tosylate:
يزيد من زمن كمون العمل ويؤدي – إضافة إلى ذلك – إلى تحرر الكاتيكولامينات (يزيد تحررها أولاً ثم يثبط هذا التحرر)
يستعمل في علاج نكس اضطرابات النظم البطيئية الخطرة المعندة على بقية المعالجات، كذلك يستعمل في علاج تسرعات القلب البطينية.
Bretylium
        
محلول للحقن (المشافي)
 
المجموعة الرابعة (IV):
تضم بعض أفراد مثبطات الكالسيوم، وهي تعمل على تثبيط دخول الكاليسيوم إلى الخلية عبر الأقنية الكلسية المعتمدة على الفولتاج.
يتناول تأثير مثبطات الكالسيوم هذه بشكل رئيس التراكيب القلبية في مستوى النسيج العقدي، فتعمل على إبطاء نزع الاستقطاب الانبساطي البطيء والطور 0 من كمون العمل، وفي مستوى العضلة القلبية تؤدي إلى تأثير سلبي في التقلص العضلي القلبي.
تضم مثبطات أقنية الكالسيوم البطيئة (نموذج L) وذات التأثير الإكليلي أو العقدي المسيطر:         الـ Diltiazem، الـ Verapamil، والـ Bepridil.
الـ Ditiazem:
ذو بنية بنزوتيازبينية، موسع للأوعية الإكليلية ومبطئ للقلب، يستعمل للإستفادة منه في معالجة بعض تسرعات القلب (الأشكال الفموية المديدة).
Diltiazem   
مضغوطة، محلول للحقن
الـ Verapamil:
ذو تركيب Phenylaldylamine، يثبط فعالية العقدة الجيبية، وينقص من سرعة النقل في مستوى العقدة الأذينية – البطينية، ويثبط تقلص العضلة القلبية (نتيجة تأثيره المثبط للكالسيوم)، إضافة إلى ذلك فإنه يملك تأثيراً موسعاً للأوعية، وهو الدواء الرئيس في المجموعة IV من مضادات اضطراب النظم القلبي (تصنيف فوغان – ويليامس).
يستعمل في المعالجة والوقاية من التسرعات النوبية ما فوق البطينية ومن أهم تأثيراته غير المرغوبة، حدوث الإمساك.
Verapamil
  
مضغوطة، محلول للحقن
الـ Bepridil:
يثبط دخول الكالسيوم وكذلك دخول الصوديوم إلى الخلايا، وبتأثيراته المثبطة للكالسيوم يتبع المجموعة IV من مضادات اضطراب النظم القلبي ويتبع المجموعة I بتأثيراته المثبطة لدخول الصوديوم.
ينقص من ذاتية العقدة الجيبية ومن سرعة النقل في العقدة الأذينية – البطينية، ويؤدي إلى ارتخاء الألياف الملس الوعائية.
يحدث تسطحاً في الموجة T وتطاولاً في المسافة QT وهذا ما يفسر إمكانية حدوث انفتال في الذروة، مما يحد من استعماله.

Bepridil   
مضغوطة
المجموعة الخامسة (V):

لا يدخل أفراد هذه المجموعة في تصنيف فوغان – ويليامس وتستعمل في بعض اضطرابات النظم القلبي.
تضم هذه المجموعة: الأدوية الديجتالية، الـ ATP، الأتروبين، منبهات β الأدرنرجية ومضادات الاكتئاب الإيميبرامينية.

الأدوية الديجتالية:
يمكن استعمالها في بعض تسرعات القلب (الرجفان الأذيني) ويبدو أن تأثيرها ذو علاقة مع اللجم العقدي (تأثير مشابه لنظير الودي) وهذا يسمح بتناقص نظم الضربات البطينية أكثر من فعل مضاد حقيقي لإضطراب النظم القلبي.
تنقص الأدوية الديجتالية من فترة العصيان الأذينية.
الـ ATP:
يمتلك تأثيراً مشابهاً لنظير الودي، قوياً يسمح بكسر اضطراب النظم بعود الدخول ضمن العقدة. فعله الرئيس إبطاء النقل الأذيني البطيني ويستعمل في تسرعات القلب فوق البطينية النوبية.
الأتروبين:
يمكن للأتروبين ومشتقاته ذات التحرر البطيء أن تفيد في اضطرابات النظم القلبي ذات المنشأ نظير الودي (فرط نشاط مبهم).
منبهات β:
تفيد أحياناً منبهات المستقبلات الأدرنرجية β بتحسين النقل لبعض المناطق التي تسيطر على المنطقة المؤوفة المسببة في حوادث عود التوزع.
مضادات الاكتئاب الإيميبرامينية:
تقترب بتأثيراتها الفيزيولوجية الكهربائية على العضلة القلبية من تأثيرات مضادات اضطراب النظم القلبي المجموعة AI، يضاف إلى ذلك تدخل الجملة العصبية المركزية بتأثيراتها غير المباشرة.
الـ Nadoxolol:
يقوم بتثبيت الغشاء الخلوي وإنقاص الذاتية وهو لا يؤثر على الجملة الودية أو نظير الودية، ولا يحصر المستقبلات الأدرنرجية β ويستعمل في معالجة خوارج الانقباض السليمة.