أسباب التهاب المرارة الحاد:
1- انحشار حصاة مرارية في رتج هارتمان أو القناة المرارية وهذا هو السبب الشائع. ويحدث ذلك في حال كانت الحصيات كبيرة حيث تمنع الصفراء من الدخول إلى القناة الجامعة, أما إذا كانت الحصاة صغيرة تسد القناة الجامعة .
2- سرطان القناة الجامعة أو سرطان القناة المرارية.
3- التهاب مرارة غير حصوي وبدون انسداد القناة المرارية.
الآلية المرضية:
– انسداد عنق المرارة أو القناة المرارية. يؤدي إلى توسع المرارة التي تحاول الإفراغ دون جدوى مما يسبب حدوث إقفار ووذمة وتأذي العود الوريدي بسبب ضغط الحصاة على مخاطية المرارة.
– يتطور نمو جرثومي على هذا الجدار الالتهابي فيتحول إلى التهاب مرارة انتاني في حال استمرار الانسداد. وإذا لم تغير الحصاة مكانها قد يحدث احتشاء مراري و انثقاب .
الجراثيم المسببة لإنتان المرارة:
– الاشريشيا كولي، الكليبسلا، العقديات.
– قد تغزو التبدلات الالتهابية الرباط المعدي-الكبدي بما فيه القناة الجامعة والقناة الكبدية مما يؤدي إلى حدوث يرقان انسدادي عابر بسبب الوذمة الالتهابية حول القناة .
– الحالة الالتهابية قد تتراجع تلقائيا في معظم الحالات وفي 10% من الحالات قد يحدث تنخر في جدار المرارة وانثقاب فتفرغ المرارة محتواها من الصفراء تحت الكبد وتشكل خراج حول المرارة أو التهاب بر يتوان صفراوي.
التظاهرات السريرية:
– ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن يظهر بعد وجبة دسمة أو تناول المقالي, ينتشر إلى الظهر والكتف الأيمن وقد يستمر عدة دقائق وقد يمتد من بضع ساعات إلى عدة أيام.
– بالجس: مضض على طول الحافة الضلعية اليمنى.
– دفاع عضلي: المريض لا يسمح لنا بفحصه .
– نقص شهية: ظاهرة الخوف من الطعام بسبب الألم الذي يسببه أكل الدسم.
– قد تكون علامة مورفي ايجابية:نتحرى الألم عند نقطة التقاء الحافة الضلعية مع الحافة الوحشية للعضلة المستقيمة البطنية .
– يمكن أن تجس المرارة في 10% من الحالات.
– يمكن أن يحدث يرقان عابر في 10-15%من الحالات.
– يرتفع تعداد الكريات البيض في 75%من الحالات على حساب المعدلات .
– يشير سوء الحالة العامة للمريض (ارتفاع الحرارة 39 -40، تسرع النبض، شدة الألم، الدفاع، جس كتلة صريحة في المراق الأيمن، ارتفاع الكريات البيض مع الصيغة الإنتانية) إلى حدوث الاختلاطات.
التشخيص:
1- القصة السريرية: في أغلب الحالات تكون القصة هي ألم في المراق الأيمن بعد تناول وجبة دسمة و أحياناً إقياء ذو طعم مر .
2- الفحص السريري. علامة مورفي إيجابية.وقد تجس المرارة في 10% من الحالات .
3- الوسائل التشخيصية المتممة.
– التصوير بالأمواج فوق الصوتية: حصيات,تسمك بالجدار,توسع المرارة. –
– التصوير الشعاعي.
– التصوير الراجع للطرق الصفراوية ERCP. وهو أفضل إجراء عند وجود شك بيرقان انسدادي
4- التحاليل الدموية: في حالات اليرقان يرتفع البيلروبين المباشر وقبل أن يرتفع البيلروبين ترتفع الفوسفاتاز القلوية .
وفي حالات الالتهابات ترتفع الكريات البيضاء على حساب العدلات .
التشخيص التفريقي:
كل ما يسبب ألم في الربع الأيمن العلوي يدرج في قائمة التشخيص التفريقي
1- انثقاب أو قرحة معدية أو عفجية: نشاهد هلال غازي تحت قبة الحجاب .
2- التهاب الكبد: ترتفع وظائف الكبد (ارتفاع الترانس أميلاز)
3- التهاب البنكرياس: ألم زناري ينتشر إلى الكتف الأيسر, بالإضافة للإقياءات المتكررة التي لا تريح المريض, إضافةً إلى ارتفاع الأميلاز 3-4 أضعاف .
4- إقفار العضلة القلبية والاحتشاء : يتم التأكيد أو النفي عبر تخطيط القلب .
5- التهاب الرئة وذات الجنب : يتم التأكيد عبر صورة الصدر .
6- التهاب الزائدة الدودية: ألم في الحفرة الحرقفية اليمنى ( علامة ماكبورني إيجابية) 7-قولنج كلوي: ألم أقوى من ألم المرارة و يمكن التأكيد عبر فحص البول و الراسب .
وقد نستدل على الآفة الكلوية عبر تعدد البيلات .
الاختلاطات:
– التقيح والتهاب المرارة القيحي.
– ارتفاع الحرارة 39 – 40 درجة.
– العرواءات وارتفاع الكريات البيض.
– التموت.
– الانثقاب: بسبب تموت جزء من المرارة.
– الانثقاب الحر في جوف البطن: يؤدي إلى التهاب البريتوان.
– الانثقاب الموضع مع تشكل خراج حول المرارة.
العلاج:
نبدأ أولاً بالعلاج المحافظ الذي يشمل:
1- تعويض السوائل بالطريق الوريدي: لتعويض السوائل التي خسرها المريض بالإقياءات .
2- إعطاء المسكنات : باستثناء المورفين لأنه يسبب تشنج مصرة أودي .
3- تقييم المريض من الناحية القلبية والصدرية.
4- إعطاء الصادات لمنع حدوث الاختلاطات, خراج حول المرارة, تنخر الجدار، انثقاب الجدار. وللوقاية من حدوث الصدمة الانتانية نستعمل الصادات واسعة الطيف مثل: السيفالوسبورينات ونحضر المريض لإجراء العلاج الجراحي مع مراقبة الاختلاطات.
وقد نستخدم العلاج الثلاثي ( مترونيدازول , أمبيسللين , أمينوغليكوزيد (جنتامايسين) )
يمكن الاعتماد على العلاج المحافظ دون الجراحة في الحالات التالية:
1- المريض المسن.
2- المرضى ذو الخطورة العالية جراحياً حيث تزيد خطورة العمل الجراحي عن خطورة الاستمرار في العلاج المحافظ.
3- المريض الذي يرفض العمل الجراحي.
ويبقى العلاج الجراحي نتيجة حتمية لالتهاب المرارة الحصوي الحاد.
العلاج الجراحي:
تجرى الجراحة الإسعافية أو شبه الإسعافية في حال وجد اختلاط.
العلاج الجراحي المبكر:
هو إجراء التداخل الجراحي في غضون 24-72 ساعة من ظهور الأعراض.
العلاج الجراحي المتوسط:
فهو إجراء التداخل الجراحي بعد 72 ساعة من بدء الأعراض وقبل زوال التظاهرات السريرية.
العلاج الجراحي المتأخر:
هو إجراء التداخل الجراحي بعد ستة أسابيع إلى ثلاثة أشهر من بدء التظاهرات السريرية مع المعالجة الدوائية أثناء فترة الالتهاب.
ويفضل معظم الجراحين إجراء التداخل الجراحي في غضون 24-72 ساعة من بدء الأعراض. ويجرى استئصال المرارة بالطريقة الكلاسيكية أو بواسطة المنظار, و الجراح أثناء العملية الجراحية الكلاسيكية يقوم بتوضيح القناة المرارية ونقطة انصبابها بالقناة الجامعة ثم يقوم بربط الشريان المراري و القناة المرارية و بعدها يجري الاستئصال…
Source: Annajah.net