التهابات العظم والمفصل Bone and Joint Infections

التهاب العظم والنقي Osteomyelitis:
التهاب العظم والنقي الذي يحصل في الأطفال والبالغين تسببه عادة جراثيم المكورات العنقودية الذهبية وبصورة أقل شيوعاً العقديات بيتا الحالة للدم، قد يسبب هذا الالتهاب في مرض الخلية المنجلية أنواع السالمونيلة.
سوف تساعد المزارع الدموية و/أو رشف العظم (Aspiration) في تحقيق تشخيص سببي، يتطلب التهاب العظم والنقي الحاد، بصورة عامة معالجة لمدة 4 – 6 أسابيع، مع معظم المعالجة، إن لم تكن كلها تعطى بطريق الزرق.

التهاب العظم والنقي في البالغين:
المعالجة:
الالتهاب الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية:
كلوكساسيللين 2 غم في الوريد أو العضل كل 6 ساعات لمدة الـ 14 يوماً الأولى على الأقل، إلا أنه يفضل أن تكون فترة المعالجة بأكملها تستمر 4 – 6 أسابيع (إذا كانت فترة المعالجة بطرق الزرق أقل من 4 – 6 أسابيع، يجب إتمام مجرى المعالجة بإعطاء جوكساسيللين 1 غم فموياً كل 6 ساعات).
أو: سيفازولين 1-2 غم في الوريد أو العضل كل 8 ساعات لمدة 4 – 6 أسابيع (إذا كانت مدة المعالجة بالزرق أقل من 4 – 6 أسابيع، يجب إتمام مجرى المعالجة بمركب سيفاليكسين 1 – 2 غم فموياً كل 6 ساعات).
أو: كليندامايسين 600 مغ في الوريد كل 8 ساعات لمدة 4 – 6 أسابيع (إذا كانت مدة المعالجة الزرقية أقل من 4 – 6 أسابيع، يجب إتمام مجرى المعالجة بمركب سيفاليكسين 1 – 2 غم فموياً كل 6 ساعات).
بنزيل بنسيلين 2 مليون وحدة دولية (1.2 غم) في الوريد أو العضل كل 4 – 6 ساعات لمدة 2 – 4 أسابيع (إذا كانت مدة المعالجة الزرقية أقل من 2 – 4 أسابيع يجب إتمام مجرى المعالجة بمركب أموكسيسيللين 1 غم فموياً كل 6 – 8 ساعات).

الإلتهاب الناجم عن أنواع السالمونيلة:
سيبروفلوكساسين 750 (Ciprofloxacin) مغ فموياً كل 12 ساعة لمدة 6 أسابيع (له مانع استعمال خلال الحمل).

التهاب العظم والنقي في الأطفال فوق سن الخمس سنوات:
يسبب هذا الالتهاب في الأطفال بصورة عامة المكورات العنقودية الذهبية. يمكن أن تتضمن المعالجة كلوكساسيللين الذي يمتص بصورة معقولة من جهاز الهضم في الأطفال مما يسمح لنسبة أكبر من نظام المعالجة الإجمالي أن يعطى فموياً أكثر مما في البالغين.

المعالجة:الالتهاب الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية:
كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4-6 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري) يتابع بعده بكلوكساسيللين 25 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام مجرى المعالجة لـ 3 – 4 أسابيع.
أو: سفترياكسون (Certriaxone) 50 – 75 مغ/كغ (بحد أقصى 1 غم) في الوريد أو العضل، كل 24 ساعة، لمدة 4 – 6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري) يتبع ذلك كلوكساسيللين 25 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) أو سيفاليكسين Cefalexin 25 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام مجرى المعالجة لمدة 3 – 4 أسابيع.
أو: سيفازولين 15 مغ/كغ (بحد أقصى 1 غم) في الوريد أو العضل كل 8 ساعات لمدة 4 – 6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري) يليه سيفاليكسين 25 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام المعالجة لمدة 3 – 4 أسابيع.
أو: كليندامايسين 10 مغ/كغ (بحد أقصى 450 مغ) في الوريد كل 6 ساعات لمدة 4 – 6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري) يتبع ذلك كليندامايسين 10 مغ/كغ (بحد أقصى 450 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام مجرى المعالجة لمدة 3 – 4 أسابيع.
التهاب العظم والنقي في أطفال حتى سن الخمس سنوات:
المستديمة النزلية (Influenzea Haemophilus) هي أكثر سبب شائع لإلتهاب العظم والنقي في أطفال حتى سن الخمس سنوات، خصوصاً بين غير الممنعين ضد المستديمة النزلية النمط (Hib) (b). المدة الإجمالية للمعالجة هي بصورة عامة 3 – 4 أسابيع على الأقل.

المعالجة:
التهاب العظم والنقي الناجم عن المستديمة النزلية أو جرثوم ممرض غير معروف الأطفال بين سن الشهرين إلى 5 سنوات: كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4 – 6 ساعات لمدة 4 – 6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
إضافة إلى:
سيفترياكسون 50 – 75 مغ/كغ (بحد أقصى 1 غم) في الوريد أو العضل كل 24 ساعة لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
يلي ذلك: أموكسيسيللين 15 مغ/كغ + كلافولانيك أسيد (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 8 ساعات لإتمام فترة المعالجة لمدة 3 – 4 أسابيع.

لحديثي الولادة (Neonates):
كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4 – 6 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
يلي ذلك: أموكسيسيللين 15 مغ/كغ + كلافولانيك أسيد (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 8 ساعات لإتمام مدة المعالجة وهي 3-4 أسابيع.

التهاب العظم والنقي الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية:
الأطفال بين سن الشهرين إلى الخمسة سنوات:
كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4-6 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
إضافة إلى: سيفترياكسون 50 – 75 مغ/كغ (بحد أقصى 1 غم) في الوريد أو العضل كل 24 ساعة لمدة4 – 6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
يلي ذلك: كلوكساسيللين 12.5 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام مدة المعالجة وهي 3-4 أسابيع.
حديثي الولادة: لوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4-6 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
إضافة إلى: سيفوتاكسيم 50 – 75 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد كل 8 ساعات لمدة 4 – 6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
يلي ذلك: كلوكساسيللين 12.5 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام مدة المعالجة وهي 3-4 أسابيع.

التهاب العظم والنقي الناجم عن أنواع السلمونيلة:
الأطفال بين سن الشهرين وحتى الخمس سنوات:
تعتمد خيارات المعالجة على حساسية الجراثيم الممرضة، إلاّ أنها تشمل ما يلي:
كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4 – 6 ساعات لمدة 4 – 6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
إضافة إلى:
سيفترياكسون 50 – 75 مغ/كغ (بحد أقصى 1 غم) في الوريد أو العضل كل 24 ساعة لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
يلي ذلك إما:
سلفامثوكسازول 20 مغ/كغ + تريميثوبريم 4 مغ/كغ (بحد أقصى 800 مغ + 160 مغ) فموياً كل 12 ساعة لإتمام مدة المعالجة وهي 6 أسابيع.
أو: أموكسسيسيللين 7.5 – 15 مغ/كغ (بحد أقصى 1 غم) فموياً كل 8 ساعات لإتمام مدة المعالجة وهي 6 أسابيع.
أو: سيبروفلوكساسين 10 – 15 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 12 ساعة لإتمام مدة المعالجة وهي 6 أسابيع.
حديثي الولادة: تعتمد خيارات المعالجة على حساسية الجرثوم الممرض ولكنها تشمل ما يلي:
كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4 – 6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).

إضافة إلى: سيفوتاكسيم 50 – 75 مغ (بحد أقصى 2غم) في الوريد كل 8 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
يلي ذلك إما: سلفاميثوكسازول 20 مغ/كغ + تريميثوبريم 4 مغ/كغ (بحد أقصى 800 مغ + 160 مغ) فموياً كل 12 ساعة لإتمام مدة المعالجة وهي 6 أسابيع.
أو: أموكسيسيللين 7.5 – 15 مغ/كغ (بحد أقصى 1 غم) فموياً كل 8 ساعات لإتمام مدة المعالجة وهي 6 أسابيع.
أو: سيبروفلوكساسين 10-15 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 12 ساعة لإتمام مدة المعالجة وهي 6 أسابيع.
ملاحظات:
إذا لم يتم شفاء التهاب العظم والنقي الحاد قد ينمو التهاب العظم والنقي المزمن، تتألف معالجة الحالة المزمنة من انضار جراحي (نزع النفايات) لعظم المبيت والنسيج النخري، المترافق بمعالجة بمضادات الجرثومية الموجهة ضد الجرثوم الممرض في العدوى لمدة 4 – 6 أسابيع. وحيث تترافق مواد بلديلة (مثلاً براغي أو صفيحات أو مفاصل اصطناعية) مع التهاب العظم والنقي، يكون الشفاء صعباً للغاية دون إزالة الجهاز البديل.

التهاب المفصل الإلتهابي (الجرثومي) Arthritis Septic
المكورات العنقودية الذهبية هي الجراثيم الممرضة الأكثر شيوعاً في كافة مجموعات الأعمار ويجب معالجتها بأنظمة علاجية بالمضادات الجرثومية مماثلة لتلك الموضى بها لإلتهاب العظم والنقي، رغم أن نظاماً علاجياً بصورة عامة لمدة 2-3 أسابيع يكون كافياً. إلاّ أنه، حسب عمر المريض قد تكون ممرضات أخرى بحاجة لاعتبار.

·           بين الرضع لحد 3 أشهر من العمر وبعض المرضى المسنين، تكون الامعائيات (Enterobacteriaceae) (مثلاً الأشريكية القولونية) ومجموعة عقديات شائعة.
·           التهابات بعدوى المستديمة النزلية (Influenzae. H) والعقديات الرئوية (Pneuminiae. St) يجب أن تكون موضع اعتبار في أطفال بين سن 3 أشهر إلى الستة سنوات.
·بين الشباب البالغين والمراهقين النشيطين جنسياً يكون التهاب المفضل لإلتهابي الناجم عن النيسرية البنية     Gonorrheae Neisseria شائعاً.
المعالجة:
إلى أن تصبح نتائج زرع الدم والسائل الزليلي (Fl – Synovial) معروفة يجب إعطاء معالجة تخبرية (cal empiri) أولية.

المعالجة التخبرية الأولية:
للبالغين: كلوكساسيللين 2 غم في الوريد أو العضل كل 6 ساعات.
إضافة إلى: سيفترياكسون: 1 – 2 غم في الوريد أو العضل كل 24 ساعة.
للأطفال بعمر شهرين أو أكثر: كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 6 ساعات.
إضافة إلى: سيفترياكسون 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 24 ساعة.
حديثي الولادة: كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 6 ساعات.
إضافة إلى: سيفوتاكسيم 50 – 75 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 6 ساعات.
إضافة إلى: سيفوتاكسيم 50 – 75 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد كل 8 ساعات. حالما يتم التعرف على الجرثوم الممرض، يجب إحكام المعالجة بصورة مناسبة.
التهاب المفصل الالتهابي الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية.

للبالغين: كلوكساسيللين 2 غم في الوريد أو العضل كل 6 ساعات لمدة 2 – 3 أسابيع (إذا كانت مدة المعالجة الزرقية أقبل من 2-3 أسابيع، يجب إتمام دورة المعالجة بمركب كلوكساسيللين 1 غم فموياً كل 6 ساعات).
أو: سيفازولين 1-2 غم في الوريد أو العضل كل 8 ساعات لمدة 2-3 أسابيع، (إذا كانت مدة المعالجة الزرقية أقل من 2-3 أسابيع يجب إتمام دورة المعالجة بمركب سيفاليكسين 1-2 غم فموياً كل 6 ساعات).
أو: كليندامايسين 600 مغ في الوريد كل 8 ساعات لمدة 2-3 أسابيع (إذا كانت فترة المعالجة الزرقية أقل من 2-3 أسابيع، يجب إتمام دورة المعالجة بكليندامايسين 300 – 500 مغ فموياً كل 6 ساعات).

الأطفال فوق سن 5 سنوات:
كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4-6 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري). ثم يعطى كلوكساسيللين 25 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام الدورة العلاجية (2-3 أسابيع).
أو: سيفترياكسون 50-75 مغ/كغ (بحد أقصى 1 غم) في الوريد أو العضل كل 24 ساعة لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري). يتبع ذلك بكلوكساسيللين 25 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) أو سيفاليكسين 25 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام دورة المعالجة إلى 2-3 أسابيع.
أو: سيفازولين 15 مغ/كغ (بحد أقصى 1 غم) في الوريد أو العضل كل 8 ساعات لمدة 4 – 6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري) يتبع ذلك بسيفاليكسين 25 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام الدورة العلاجية (2-3 أسابيع).
أو: كليندامايسين 10 مغ/كغ (بحد أقصى 450 مغ) في الوريد كل 6 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري) يتبع ذلك بكليندامايسين 10 مغ/كغ (بحد أقصى 450 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام دورة المعالجة ومدتها 2-3 أسابيع.

الأطفال من سن شهرين إلى 5 سنوات من العمر:
كلوكساسيللين 25 – 50 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4-6 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
إضافة إلى: سيفترياكسون 50 – 75 مغ / كغ (بحد أقصى 1 غم) في الوريد أو العضل كل 24 ساعة لمدة 4–6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
يلي ذلك: كلوكساسيللين 12.5 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام دورة معالجة 2-3 أسابيع.

حديثي الولادة: كلوكساسيللين 25-50مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 4-6 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
بالإضافة إلى: سيفوتاكسيم 50–75 مغ/كغ (بحد أقصى 2 غم) في الوريد كل 8 ساعات لمدة 4-6 أيام (أو حتى يحصل تحسن سريري).
يلي ذلك: كلوكساسيللين 12.5 مغ/كغ (بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لإتمام دورة معالجة 2-3 أسابيع.
ملاحظات:
قد يكون في بعض الحالات خصوصاً في البالغين المصابين بالتهاب ناجم عن المكورات العنقودية الذهبية، من الضروري إجراء رشف متكرر أو غسل جراحي للمفصل بالإضافة لمعالجة مناسبة بالمضادات الجرثومية.